Wniosek o pomoc żywnościową
Akcja „Świąteczna Paczka” – formularz dla osoby lub rodziny zgłaszającej potrzebę wsparcia.
1. Dane osoby zgłaszającej
Imię i nazwisko
Telefon
E-mail
Miejscowość / kod pocztowy
Adres do kontaktu / dostarczenia pomocy
2. Gospodarstwo domowe
Liczba dorosłych
Liczba dzieci
Wiek dzieci
3. Zakres potrzeb
Żywność trwałaProdukty świąteczneSłodycze dla dzieciChemia / środki higieniczneArtykuły dla niemowlątInne produkty pierwszej potrzeby
Dodatkowe informacje o potrzebach, alergiach lub ograniczeniach żywieniowych
4. Krótki opis sytuacji
Podanie informacji jest dobrowolne, ale powinno umożliwić Fundacji ocenę możliwości i zakresu pomocy. Złożenie wniosku nie oznacza automatycznego przyznania wsparcia.
5. Oświadczenia i kontakt
Miejscowość i data
Czytelny podpis osoby zgłaszającej